대구한의대한방병원                                                           IRB-240704-VER.8.0

[서식4-2]

임 상 연 구 참 여 승 낙 서 (예 시)

연구명(한글)
연구명(영문)
연구책임자	성명		소속		연락처
공동연구자	성명		소속		연락처
	성명		소속		연락처

1. 나는 이 연구를 왜 하는지, 어떻게 하는지 설명을 듣고 이해하였습니다.

2. 나는 연구에 참여하였을 때 발생하는 좋은 점과 나쁜 점을 설명을 듣고 이해하였습니다.

3. 나는 원하지 않으면 참여하지 않아도 되며, 연구 도중 언제라도 그만둘 수 있다는 것을 설명을 듣고 이해하였습니다.

4. 나는 이 연구를 대신할 다른 방법에 대해 설명을 듣고 이해하였습니다.

따라서 나는 내 생각과 마음에 따라 연구에 참여하기로 결정하였습니다.

202   년    월    일

어린이 대상자	:	(성명)		(서명)		(서명일)	202 년 월 일
보호자	:	(성명)		(서명)		(서명일)	202 년 월 일
	:	(대상자와의 관계
연구책임자/담당자	:	(성명)		(서명)		(서명일)	202 년 월 일

이 승낙서는 어린이 대상자, 보호자에게도 사본을 제공합니다.

이 승낙서의 서명은 반드시 본인에 의해 서명되어야 합니다.

IRB 승인 일자 : 202   .   .   . (승인유효기간 : 202   .   .   . ~ 202   .   .   .)  IRB 직인

승인일자와 승인유효기간, IRB의 직인이 날인된 동의서만 유효합니다.